Новые подходы в терапии рецидивирующих респираторных инфекций у детей

Э.Э. Локшина, О.В. Зайцева

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава, г. Москва, РФ

Резюме. Проведено открытое сравнительное исследование с целью изучения клинической эффективности и безопасности препарата «Биоарон С» при лечении рецидивирующих респираторных заболеваний у детей в возрасте от 3-х до 16 лет. Результаты показали хорошую эффективность, переносимость и безопасность препарата в комплексной терапии ОРЗ. Курсовая терапия препаратом способствует улучшению аппетита, быстрейшему купированию гипертермического синдрома, позволяет сократить частоту ОРЗ.

Ключевые слова: рецидивирующие респираторные заболевания, дети, иммуномодулирующая терапия, Биоарон С.

Введение

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — самые частые инфекционные заболевания у детей [2]. Несмотря на новые знания об этиопатогенезе ОРЗ, огромное количество лекарственных препаратов в арсенале врача, заболевания респираторного тракта сохраняют первое место в структуре общей заболеваемости, как у детей, так и у взрослых.

Детей, подверженных частым ОРЗ, принято называть «часто болеющими» (ЧБД). К ним относятся дети, которые подвергаются повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год или, в эпидемический период (октябрь"май), чаще 1 раза в месяц. Наиболее высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, которые посещают организованные коллективы. По российским данным доля ЧБД в детской популяции колеблется в широком диапазоне, и у детей в возрасте от 3 до 6 лет составляет от 15% до 75%, не имея тенденции к снижению [12].

Альбицкий В.Ю. и Баранов А.А. еще в 1986 г. предложили критерии [1], согласно которым ЧБД считаются те, которые переносят от 3 до 7 и более эпизодов ОРЗ в год (табл.1). При этом авторы рекомендовали определять принадлежность к группе ЧБД в зависимости от возраста и частоты заболеваемости.

Таблица 1

Критерии включения детей в группу ЧДБ

Термин «часто болеющие дети» достаточно широко известен как среди врачей"педиатров, так и среди медицинских сестер, работающих с детьми, педагогов, родителей. Но, несмотря на серьезные исследования по этой проблеме, проведенные ведущими педиатрами нашей страны [1,3,5,11], до настоящего времени еще существует ряд разногласий, как в терминологии, так и в вопросах этиологии, патогенеза, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за этой категорией детей.

Рассматривая данную категорию детей, необходимо понимать, что «часто болеющие дети» (иногда используют термин «часто и длительно болеющий ребенок») — это, прежде всего, дети, которые действительно часто болеют ОРЗ, а «допустимая» частота респираторных инфекций зависит от возраста ребенка, кроме того, эти дети не имеют наследственных, врожденных или хронических заболеваний, способствующих частому развитию у них респираторных инфекций.

Согласно национальной научно-практической программы «ОРЗ у детей: лечение и профилактика» (2002), «часто болеющие дети» (ЧБД) — это не диагноз, а группа диспансерного наблюдения, включающая детей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных корригируемых отклонений в защитных системах организма, и не имеющих стойких органических нарушений в них. Повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям у ЧБД не связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями» [4,7].

В то же время некоторые клиницисты высказывают мнение, что если у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу, ОРЗ протекают легко, то допустимая частота заболеваний может достигать до 8 раз в году [8,11].

Более частым эпизодам ОРЗ у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми способствуют анатомо-физиологические особенности дыхательной системы, прежде всего мукоцилиарной и сурфактантной системы, особенности строения бронхов. Кроме того, воздействие экопатогенных факторов приводит к сенсибилизации детского организма, существенно снижая его резистентность к вирусным и бактериальным инфекциям. Многократные атаки вирусов и бактерий при респираторных инфекциях приводят к напряжению, затем к истощению иммунной системы, а впоследствии к нарушениям компенсаторно-адаптационных механизмов и снижению иммунорезистентности, что способствует хронизации процесса. Развивающаяся при этом иммунологическая недостаточность является патологическим фоном, который приводит к формированию контингента так называемых «часто болеющих детей» (ЧБД).

Среди часто болеющих свыше половины детей страдает хроническими заболеваниями носоглотки и гиперплазией элементов лимфоглоточной ткани носоглотки. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что иммунная система часто болеющих детей, хотя и не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов, но характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Безусловно, такое состояние иммунной системы является фактором высокого риска развития осложнений [6].

Учитывая высокую частоту детей с рецидивирующими респираторными инфекциями, необходимо проводить диспансерное наблюдение за детьми этой группы. А для установления причины высокого уровня респираторной заболеваемости в индивидуальном порядке проводить комплексное обследование. Однако все дети с рецидивирующими инфекциями нуждаются в тщательном осмотре-педиатром и обязательном осмотре ЛОР-врачом, включающем оценку состояния миндалин, аденоидов, придаточных полостей носа и барабанных перепонок. Кроме того, эти дети подлежат проведению профилактических мероприятий, направленных на снижение уровня респираторной заболеваемости.

Оздоровление ЧБД требует планомерного и систематического подхода, состоящего из проведения реабилитационных мероприятий между эпизодами ОРЗ, иммунопрофилактики, вакцинации, этиопатогенетического лечения ОРЗ.

Основу профилактики рецидивирующих респираторных заболеваний у ЧБД, безусловно, составляет формирование собственного адекватного иммунного ответа.

Способствуют этому оптимизация образа жизни, в том числе установление рационального режима дня, полноценное питание, контроль над окружающей средой.

Коррекция режима дня у детей с рецидивирующими инфекциями направлена на устранение занятий и игр, приводящих к переутомлению, перевозбуждению ребенка, уменьшение стрессовых ситуаций, а также нормализацию сна.

Сбалансированное питание также необходимо дляуменьшения частоты эпизодов ОРЗ детям из группы ЧБД в составе проводимого комплекса профилактических мероприятий. Питание должно быть разнообразным, содержащим адекватное количество витаминов и микроэлементов с учетом суточной потребности ребенка в белках, жирах и углеводах.

В последнее время в программах профилактики рецидивирующих респираторных инфекций уделяется большое внимание контролю над окружающей средой. Профилактика частых ОРЗ состоит в уменьшении возможных контактов с источниками инфекции в семье и детских дошкольных учреждениях, использовании противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции, сокращении использования городского транспорта, удлинении времени пребывания на свежем воздухе, контроле над влажностью и температурой помещений. Кроме того, частая респираторная заболеваемость тесно связана с пассивным курением, поэтому прекращение курения в семье — важное условие лечения и профилактики.

Не теряет своей актуальности в профилактике частых ОРЗ полоскание зева антисептическими отварами ромашки, зверобоя и др.; ирригационная терапия: промывание носовых ходов солевыми растворами (физиологический раствор, Салин, Аквамарис, Физиомер и др.), а также разнообразные программы закаливания [3,5,10,13].

Закаливание — это система мероприятий, направленных на повышение устойчивости генетически предопределенных механизмов защиты и приспособление организма ко многим факторам с тем, чтобы суточные и сезонные, периодические и внезапные изменения температуры, атмосферного давления и т.д. не вызывали резких изменений в растущем организме. В основе закаливания лежит тренировка вазомоторных механизмов адекватной реакции на холодовые воздействия. Систематическое контрастное воздушное или водное закаливание сопровождается повышением устойчивости организма к температурным колебаниям окружающей среды и повышением иммунологической реактивности организма. Адаптационные возможности ребенка хорошо поддаются тренировке.

Использование любых методов закаливания совершенствует работу аппарата терморегуляции и расширяет возможности приспособления организма к изменившимся температурным условиям. Закаливание не требует очень низких температур, важна контрастность воздействия и систематичность проведения процедур. Хорошо закаливают воздействия на подошвы ног, и постепенно — на всю кожу туловища и конечностей. Максимальная длительность закаливающих процедур не должна превышать 10–20 минут, гораздо важнее его регулярность и постепенность. Закаливающие процедуры хорошо сочетать с проведением гимнастики и массажа грудной клетки.

Закаливание после нетяжелого ОРЗ можно возобновить (или начать) через 7–10 дней, при заболевании с длительностью температурной реакции более 4 дней — через 2 недели, а после 10-дневной лихорадки — через 3–4 недели. Эффективность закаливания можно оценить не ранее, чем через 3–4 месяца, а максимальный эффект наблюдается через год от начала регулярных процедур.

Одним из самых важных профилактических мероприятий является вакцинация. Частые ОРЗ не могут быть поводом для отвода от прививок. По окончании ОРЗ, как и других острых заболеваний, вакцинацию возможно проводить через 2–3 недели после нормализации температуры. Для специфической профилактики гриппа у детей рекомендуются субъединичные и сплит-вакцины (Гриппол (Россия), Агриппал S1, Бегривак (Германия), Ваксигрип (Франция), Инфлювак (Нидерланды), Флюарикс (Германия), Инфлексал (Швейцария)). Иммунитет вырабатывается через 14 дней после вакцинации, он кратковременный (6–12 мес.) и типоспецифичный, что требует ежегодных прививок. Профилактическая эффективность составляет 70–90%, но и при заражении другими разновидностями гриппа заболевание протекает в более легкой форме. Прививочные реакции и осложнения у сплит-вакцин, как правило, отсутствуют.

Пневмококк и гемофильная палочка являются наиболее частыми бактериальными причинами возникновения острых респираторных заболеваний у детей до 5 лет, поэтому целесообразно проводить вакцинацию против пневмококковой инфекции и Haemophilus influenzae у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта, что позволяет снизить частоту менингитов, тяжелых бактериальных пневмоний, ЛОР-патологии. В последние годы очень важным направлением снижения заболеваемости респираторными инфекциями кроме комплекса общеукрепляющих мероприятий является не специфическая профилактика, включающая назначение иммуномодулирующей терапии. При этом большинство исследователей подчеркивают, что использование иммуномодулирующих препаратов с целью предупреждения респираторных инфекций у ЧБД должно проводиться на фоне обязательного соблюдения общих принципов профилактики и оздоровления.

Иммуномодуляторы представляют собой неоднородную группу препаратов, они могут быть бактериального или растительного происхождения, содержать тимические гормоны, медиаторы иммунной системы или синтетические вещества.

Наиболее широкое применение в педиатрической практике получили растительные препараты из эхинацеи пурпурной, бактериальные лизаты и их синтетические аналоги, пидотимод, интерфероны и индукторы выработки интерферонов. Назначение этих лекарственных средств не требует предварительного иммунологического обследования, они характеризуются хорошей переносимостью, имеются убедительные данные об их высоком терапевтическом эффекте.

Недавно на российском рынке лекарственных препаратов появился новый оригинальный растительный иммуномодулятор «Биоарон С» («Европлант», Россия). В состав «Биоарон С» (сироп) входят алоэ древовидное, черноплодная арония, аскорбиновая кислота. Адаптогенное, общетонизирующее и антисептическое действие алоэ древовидного достигается благодаря содержанию в нем полисахаридов, гликопротеинов, алоэнина, минеральных соединений, а также фермента группы карбоксипептидазы. Кроме того, алоэ древовидное за счет биогенных стимуляторов способствует улучшению клеточного метаболизма, трофики и регенерации тканей, повышает общую неспецифическую резистентность организма. Содержание антоцианов черноплодной аронии обуславливают антиоксидантный и антитоксический эффект. Хорошо известны антиоксидантный и антистрессорный эффекты аскорбиновой кислоты, а также способность витамина С усиливать репаративные процессы и увеличивать устойчивость организма к инфекциям [9]. Кроме того, компоненты «Биоарон С» способствуют повышению аппетита.

Материал и методы исследования

С целью изучения клинической эффективности и безопасности препарата «Биоарон С» при лечении рецидивирующих респираторных заболеваний у детей нами было проведено открытое сравнительное исследование.

Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры педиатрии МГМСУ (завкафедрой профессор О.В. Зайцева) на базе отделения респираторных инфекций Детской клинической больницы Святого Владимира (главврач П.П. Касьянов). Под нашим наблюдением находились 60 детей в возрасте от 3"х до 16 лет с рецидивирующими респираторными заболеваниями. Продолжительность исследования составила 12 недель.

Группа наблюдения была представлена 40 детьми, которым кроме системной фармакотерапии был назначен препарат «Биоарон С» в виде сиропа в рекомендуемой возрастной дозировке: детям от 3 до 6 лет — 5 мл 2 раза в день, детям старше 6 лет — 5 мл 3 раза в день. Курс лечения составил 2 недели. 20 больных контрольной группы получали стандартную терапию без использования иммуномодуляторов.

Критериями включения в исследование были: дети в возрасте от 3-х до 16-ти лет, госпитализированные в стационар с клиникой ОРЗ, страдающие рецидивирующими респираторными заболеваниями (рецидивирующий ринит, ларингит, ларинготрахеит, синусит, ангина, бронхит, отит, хронический фарингит, хронический тонзиллит).

Критериями исключения из исследования были:

• наличие гиперчувствительности; аллергические реакции на компоненты препарата;
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, туберкулез, хронические заболевания печени и почек, онкологические заболевания в любой стадии, ВИЧ);
• несоблюдение пациентом назначений врача; острые воспалительные заболевания ЖКТ;
• применение других иммуномодуляторов за 4 недели до начала исследования и в период исследования;
• отказ родителей от участия в программе.

Результаты исследований и их обсуждение

Среди больных детей преимущественно были дети в возрасте от 3-х до 7 лет: 65% в группе наблюдения и 80% в контрольной. По гендерному и возрастному признаку группы были сравнимы.

Дети, поступавшие в стационар, имели срок давности острого респираторного заболевания от нескольких часов до 10 дней, преимущественно 1–2 сутки. В среднем в группе наблюдения срок давности заболевания составил 2,1±0,9 дня, в контрольной группе — 1,9±0,7 дня.

Таблица 2

Структура рецидивирующих респираторных заболеваний у наблюдаемых детей

Рис.1. Динамика температурной реакции

Среди детей, поступавших на стационарное лечение, преобладали заболевания верхних дыхательных путей, такие как острый ринофарингит (27,5% в группе наблюдения и 30% в контрольной) и острый стенозирующий ларинготрахеит (50% в обеих группах).

Частота острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в течение года была различной в наблюдаемых группах и составила от 2 до 12 эпизодов в год, в среднем в группе наблюдения 6,5±2,6 эпизода в год, в контрольной — 5,5±1,4 (р>0,05). В группе наблюдения и в контрольной группе преобладали дети с частотой ОРЗ более 5 раз в год — 87,5% и 80% соответственно.

Все наблюдаемые дети, поступавшие в стационар, имели различные рецидивирующие заболевания респираторного тракта, среди которых преобладали стенозирующий ларинготрахеит, ринит, аденоидит, ангина, хронический тонзиллит и др. (табл.2).

Анализ данных исследования показал более быструю положительную динамику температурной реакции в группе наблюдения: у детей, получавших «Биоарон С», уже на 2-й день терапии зафиксированы нормальные цифры температурной реакции, в отличии от контрольной группы (рис.).

На фоне терапии «Биоарон С» отмечалось улучшение аппетита на 2 сутки у 17,5% (7 детей), снижение аппетита сохранялось у 75% (30) детей. В контрольной группе констатировано улучшение аппетита у 10% (2) детей, а снижение аппетита сохранялось у 80% детей. К 3-м суткам было зафиксировано достоверное увеличение частоты улучшения аппетита у детей, получавших «Биоарон С», по сравнению с контрольной группой. Таким образом, 47,5% детей отмечали улучшение аппетита, а снижение аппетита сохранялось только у 27,% детей, что было достоверно меньше, чем в контрольной группе (70%).

Динамика симптомов интоксикации, других проявлений ОРЗ (вялость, осиплость голоса, боль в горле и др.) достоверно не отличались в наблюдаемых группах. Однако продолжительность кашля была меньше в группе наблюдения (5,2±2,0 дней) по сравнению с детьми контрольной группы (6,0±1,9 дней) (р>0,05).

В составе комплексной терапии антибактериальную терапию получали 37,5% (15) больных из группы наблюдения, 50% детей контрольной группы (цефалоспорины 1 и 3 поколения, защищенные пенициллины).

При оценке органолептических свойств «Биоарон С» отмечен приятный вкус препарата, хорошая его переносимость.

Во время проведения исследования были выявлены нежелательные явления у 1-го ребенка с отягощенным аллергоанамнезом из группы, получавших «Биоарон С», — аллергическая сыпь, что послужило причиной отмены препарата.

Оценивая состояние детей на фоне терапии «Биоарон С», в группе наблюдения было выявлено умеренное улучшение у 37,5% (15) детей, выраженное улучшение —у 62,5% (25) детей. В контрольной группе умеренное улучшение отмечалось у 60% детей, выраженное — у 40% детей, что говорит об эффективности данного препарата в комплексной терапии ОРЗ.

В течение 3-х месяцев после начала наблюдения нами отмечено достоверное снижение заболеваемости ОРЗ в группе детей, получавших «Биоарон С», по сравнению с детьми, не получавшими иммуностимулирующую терапию. Так, только у 10% детей группы наблюдения был диагностирован новый эпизод ОРЗ в сравнении с 60% детей контрольной группы. В ходе нашего исследования ни у одного ребенка, принимавшего «Биоарон С», не отмечено нарастания частоты и тяжести заболевания.

Выводы

Таким образом, «Биоарон С» демонстрирует хорошую эффективность, переносимость и безопасность использования в комплексной терапии у детей с рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта с 3-летнего возраста. Наше исследование показало, что курсовая терапия «Биоарон С» способствует улучшению аппетита, быстрейшему купированию гипертермического синдрома, позволяет сократить частоту ОРЗ у детей с рецидивирующими респираторными заболеваниями.

Литература:

1. Альбицкий В. Ю. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов. — Саратов, 1986. — 45 с.

2. Беляков В. Д. Введение в эпидемиологию инфекционных и неинфекционных заболеваний человека / В. Д. Беляков, Г. А. Семененко, М. К. Шрага. — М. : Медицина, 2001. — 262 с.

3. Вавилова В. П. Образовательная программа для педиатров и врачей общей практики «Реабилитация часто болеющих детей» / В. П. Вавилова, Н. К. Перевощикова. — М., 2004. — 26 с.

4. Иммуномодулирующий противовирусный препарат Виферон в лечении детей и взрослых, часто болеющих вирусно-бактериальными инфекциями // В помощь практическому врачу / [под ред. проф. В. В. Малиновской]. — М., 2003. —32 с.

5. Коровина Н. А. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации : рук-во для врачей / Н. А. Коровина, А. П. Заплатников. — М., 2001. — 44 с.

6. Острые респираторные заболевания у детей : пособ. для врачей / Ключников С. О., Зайцева О. В., Османов И. М. [и др.]. — М., 2009. — 35 с.

7. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика (науч.-практ. программа Союза педиатров России). — М. :Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002. — 69 с.

8. Сенцова Т. Б. Современные иммуномодуляторы в практике педиатра / Т. Б. Сенцова // Часто болеющие дети : сб. статей. — М. : Materia medica, 2006. — С. 41—3.

9. Снегова Н. Ф. Биоарон С в иммунокорригирующей терапии / Н. Ф. Снегова, А. А. Мартынов, Д. Г. Чувиров // Практика педиатра. — 2009. — май_июнь. — С. 45.

10. Суздаленков А. В. Состояние здоровья и современные возможности профилактики острых респираторных заболеваний у детей в организованных коллективах : автореф. дис. … канд. мед. наук. / А. В. Суздаленков. — М., 2002. — 24 с.

11. Таточенко В. К. Реконвалесценты, часто болеющие и лица с бронхолегочной патологией / В. К. Таточенко, Б. С. Каганов // Вакцинопрофилактика при нарушении здоровья. — М., 2000. — С. 222—238.

12. Шамшева О. В. Лечение и профилактика рецидивирующих респираторных инфекций у детей / О. В. Шамшева, В. Ф. Учайкин // Детские инфекции. — 2008. — № 3. — С. 50—52.

13. Ярцев М. Н. Клинико-лабораторная оценка иммунитета у детей и подходы к иммуномодулирующей терапии / М. Н. Ярцев, К. П. Яковлева, М. В. Плахтиенко // Consilium medicum. — 2006. — № 1. — С. 9—15.